la crisis del sistema de salud de Puerto Rico

Gabriela Nieves Robles, una patóloga del habla de 34 años, dice que notó los primeros síntomas a finales de 2020, cuando su madre, Ana, quien hoy tiene 63, comenzó a repetir las mismas anécdotas una y otra vez.

“Un día me decía que había ido al shopping y que se había comprado una camisa azul. Al siguiente día me comentaba: ´¿adivina qué? Fui al shopping y compré una camisa azul´. Yo le decía que ya me lo había contado y ella respondía que no se acordaba”, relata desde Toa Baja, una ciudad del norte de Puerto Rico.

Al pasar las semanas también se dio cuenta de que su progenitora olvidaba cosas simples, como pagar las deudas, los cumpleaños y las tareas de la casa.

“Durante la pandemia [del covid-19], ella sufrió un derrame ocular. Yo estaba 100% segura de que eran los efectos de ese evento que ocurrió en febrero de 2020”, agrega.

En septiembre, la décima neuróloga que contactó aceptó ver a Ana. El proceso, sin embargo, no sería expedito.

Ana tuvo que esperar cuatro meses para su primera cita. Desde que comenzaron sus problemas de memoria hasta que vio a la doctora por primera vez pasó casi un año.

Aun así, Gabriela piensa que tuvieron “suerte”.

Lo afirma porque desde hace más de dos décadas el sistema de salud de Puerto Rico atraviesa una crisis progresiva, en gran parte causada por la escasez de profesionales sanitarios, que se marchan en busca de mejores salarios y beneficios, y para escapar de los escollos que les imponen las aseguradoras locales.

Al mismo tiempo, los profundos cambios demográficos de la isla, entre otros factores, como la adopción de nuevos protocolos médicos en los que se prioriza el cuidado ambulatorio, ponen en aprietos a algunos hospitales, que optan por declararse en bancarrota o reducir sus servicios para poder seguir operando.

«Desde 2011, Puerto Rico perdió casi 600.000 personas que se han mudado a EE.UU., además de la baja natalidad», dice Julio Galindez, un contador que trabaja ofreciendo servicios al sector sanitario desde hace más de tres décadas.

Menos pacientes supone menos ingresos para los centros de salud. Estas instituciones también lidian con las bajas tarifas que pagan las aseguradoras, asegura Galindez.

Según él, un estudio que realizó su empresa junto a la firma de análisis económico Estudios Técnicos reveló que 8 de cada 10 hospitales en Puerto Rico operan en déficit.

Expertos aseguran que la falta de trabajadores sanitarios provoca una sobrecarga de las oficinas médicas, lo que a su vez retrasa la atención primaria, los diagnósticos y los tratamientos.

Como le ocurrió a Ana, otros puertorriqueños le contaron a BBC Mundo que tardaron más de un año en ver a especialistas como cardiólogos y dermatólogos.

En el caso de la madre de Gabriela, al llegar a la neuróloga fue tratada por demencia progresiva, pero los fármacos que le recetaron no surtían efecto.

Al año siguiente decidieron realizarle pruebas más profundas, que ellas mismas tuvieron que costear a un precio de US$4.000.

Los seguros médicos se negaban a pagarlas porque decían que la mujer era muy joven para estar en riesgo de sufrir ciertos tipos de condiciones neurodegenerativas.

El miedo de Gabriela, la razón por la que insistía para que su madre viera a un médico y recibiera tratamiento lo más pronto posible se hizo realidad: Ana tenía alzhéimer.

De acuerdo con Carlos Díaz Vélez, presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, en el territorio estadounidense hay alrededor de 9.000 médicos en activo (la mitad que hace 20 años) para una población de 3,2 millones de personas.

Al menos se necesitan 6.000 profesionales más para atender las necesidades de salud de la isla.

“Los médicos están viendo 40 y 50 pacientes diarios, con citas dentro de siete u ocho meses”, explica el cardiólogo. “Eso no sucede en otros lugares de EE.UU., donde se ven 15 o 20 pacientes en un día”.

Algunas especialidades, como las pediátricas y las relacionadas a la cirugía, están en un estado crítico.

“En Puerto Rico solo hay un neurocirujano pediátrico”, comenta.

En los hospitales y salas de emergencia la historia no es diferente.

“No damos abasto”, afirma Hiram Rodríguez Torres, un internista que trabaja en un hospital cuidando pacientes con problemas agudos.

La escasez no es solo de médicos. Los trabajadores de enfermería, tecnólogos y terapeutas también están dejando la isla, sostiene.

Una de las razones por las que los profesionales de la salud se van de Puerto Rico son las bajas tarifas que pagan las aseguradoras (menos de la mitad que en el resto de EE.UU.), en lo que Rodríguez Torres y otros conocedores del tema describen como “el control absoluto de estas compañías sobre el sistema de salud en general”.

A grandes rasgos, el sistema sanitario en Puerto Rico es financiado de forma híbrida, explica Carlos Díaz Vélez.

Una parte, a la que pueden acceder las personas de escasos recursos y los mayores de 65 años, es sufragada con fondos provenientes de los gobiernos de Puerto Rico y EE.UU., mientras que la otra es privada. En este último caso, los ciudadanos contratan aseguradoras, muchas veces con una aportación de sus empleadores.

Pero los fondos públicos desde la década de 1990 son destinados también a un grupo de aseguradoras privadas, contratadas para que administren el dinero y paguen por los servicios que recibe la población más desfavorecida.

“Ahí fue que comenzaron los problemas”, comenta Díaz Vélez. “Porque la salud pasó a ser vista como un producto, donde la oferta y la demanda imperan”.

Para tener ganancias, las aseguradoras buscan abaratar costos. No solo con las tarifas, que muchas veces incluso pagan de forma tardía, sino que también imponen trabas en la relación entre el médico y el paciente.

Rodríguez Torres explica que, por ejemplo, en ocasiones niegan ciertos análisis o fármacos y piden que sean justificados a través de documentos que debe completar el mismo médico.

Esto impone una carga más sobre los trabajadores de la salud, comenta el cardiólogo. Y es también un golpe a su criterio profesional.

Están desmoralizados, exhaustos y preocupados.

El médico internista se arriesga a decirlo: “Yo siento que están dejando morir a nuestra gente”.

Una investigación publicada en 2023 por el Centro de Periodismo Investigativo de Puerto Rico (CPI) y el periódico estadounidense The Washington Post respalda las palabras del doctor.

De acuerdo con el reportaje, elaborado con una base de datos obtenida por el CPI del Registro Demográfico de Puerto Rico, en 2022 murieron más personas en la isla que en cualquiera de los 20 años anteriores.

En concreto, ese año hubo 35.400 fallecimientos de los cuales 3.300 fueron en exceso a lo esperado.

La cifra es incluso mayor a las muertes ocurridas en 2017, cuando el poderoso huracán María devastó la isla.

“Vimos un patrón extraño”, explica en entrevista con BBC Mundo Omaya Sosa Pascual, editora y periodista del CPI, organización que precisamente develó luego del ciclón María que en Puerto Rico habían muerto miles de ciudadanos y no los 69 que contabilizaba el gobierno.

“La pandemia no había terminado, pero el momento más grave había pasado y en Puerto Rico había vacunas y medicamentos, así que esa no debía ser completamente la razón”, señala.

Aquel año tampoco hubo un fenómeno atmosférico significativo o un terremoto, como el de 2020 de magnitud 6.4 que sacudió la isla.

“Sabíamos que había una mortalidad extrema en Puerto Rico, pero no entendíamos las razones. No estaban claras”, comenta Sosa Pascual.

Entonces decidieron hacer viajes de campo y visitar las zonas más afectadas.

“Hicimos muchas entrevistas, con médicos y expertos que apuntaron a una combinación de elementos fatales que incluían el mal estado del sistema de salud de Puerto Rico”, explica.

“Un 60% del exceso de muertes sí lo vinculamos al covid, pero el resto, un 40%, que es una cifra muy alta, tiene que ver con enfermedades crónicas que no son bien atendidas en el país, donde hay una población envejecida que no puede esperar ocho meses para ver a un cardiólogo”, añade.

Datos del gobierno de EE.UU. posicionan a Puerto Rico en el puesto 13 de los lugares del mundo cuya población tiene la edad media más alta.

Los ciudadanos más afectados por la mortalidad de 2022 tenían 65 años o más, apunta la investigación de ambos medios.

En su mayoría, los fallecimientos fueron provocados por enfermedades renales, del sistema nervioso, como alzhéimer y párkinson, así como por enfermedades endocrinas, entre las cuales predominaba la diabetes.

También encontraron un aumento de las muertes por causas de salud mental, como demencia y abuso de sustancias como el alcohol.

El gobierno de Puerto Rico reconoció al CPI y a The Washington Post que en efecto hubo un aumento en las defunciones para 2022, pero que no había estudiado las causas.

Sosa Pascual indica que la tendencia continuaba en 2023, pero no han logrado hacer más investigaciones porque las autoridades puertorriqueñas bloquearon parte de los datos, por lo que el grupo de periodistas presentó una nueva demanda de acceso a información.

El Departamento de Salud se comprometió a realizar un informe sobre el exceso de muertes, que sería publicado este 2024, pero eso no ha ocurrido.

BBC Mundo contactó a esta agencia gubernamental en varias ocasiones para conocer su visión sobre lo que está pasando, pero no se nos facilitó ninguna entrevista.

La realidad actual del sistema de salud de la isla dista mucho de lo que fue en la segunda mitad el siglo XX, cuando logró mejorar de forma significativa la vida de la población local, comenta el médico Walter Frontera, exdecano de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico.

Se trataba de un sistema público, en el que no solo la atención era gratuita, sino también los medicamentos.

Desarrollado por el médico Guillermo Arbona, quien fue secretario de salud de la isla entre 1957 y 1966, estaba dividido en regiones, con el propósito de maximizar el acceso de la población.

Además, tenía tres niveles de cuidado, para evitar su saturación. Si un paciente necesitaba ver a un profesional sanitario, en principio iba a una clínica cercana a su comunidad, luego a un hospital de distrito y finalmente al Centro Médico de Puerto Rico, una institución de salud que aún existe y donde se tratan las condiciones más complejas.

“Ese sistema logró erradicar prácticamente las condiciones parasitarias que nos abrumaban a principios de siglo cuando apenas teníamos una expectativa de vida de 32 años, de las más bajas de América”, explica Ibrahim Pérez, un gastroenterólogo que durante más de dos décadas ha investigado sobre el desarrollo del sistema de salud de Puerto Rico.

“Nos llevó a alcanzar una expectativa de vida de 72 años para 1970, la número 14 en el mundo en aquel momento, lo que representó un aumento de 32 años en la expectativa de vida con respecto a 1940”, continúa Pérez, quien también fue parte de la facultad de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico.

En los hospitales públicos también se entrenaba a los nuevos médicos.

Pero luego de las privatizaciones que comenzaron en la década de los 80 y que culminaron en 1993, muchas de estas instituciones se vendieron. Esto hizo que desaparecieran más de 30 programas de residencias, algo que contribuye a la actual migración de estos profesionales, que se van a EE.UU. a especializarse, agrega Díaz Vélez.

“El sistema actual, es una combinación de aseguradoras públicas y privadas, que les pagan a los hospitales, laboratorios y proveedores médicos. Está fragmentado, con muy poca coordinación”, comenta por su parte Frontera.

Pero, ¿qué sistema funcionaría para ese Puerto Rico de hoy? Es una pregunta que queda abierta, dice.

La medicina y la tecnología han avanzado, así como la realidad económica y demográfica de la isla, y cualquier cambio tendrá que responder a ello.

Una bebé llora en el fondo, Gabriela intenta calmarla con su voz. Luego habla con Ana, su madre, para que mientras ella está al teléfono de alguna forma le ayude a entretener a la pequeña.

Al ser hija única, la responsabilidad de cuidar a su madre es toda suya.

Afirma que el papel de cuidadora es distinto al de hija. Y que los roles no se llevan el uno con el otro.

“En muchas ocasiones, yo tengo que dejar mis sentimientos a un lado. Tengo que centrar mi cabeza en que estoy cuidando a una persona, no a mi mamá, porque si me dejo llevar por el corazón, estaría todo el tiempo llorando”, señala.

Desde el diagnóstico, aunque ha logrado citas periódicas con la neuróloga, acceder al resto de los servicios sigue siendo un reto.

“Hacerse estudios médicos aquí es muy burocrático. Buscar las órdenes, y que estén escritas de forma correcta para que no haya cuestionamientos. A eso hay que sumarle los costos excesivos, porque aunque uno tiene seguro médico, siempre hay que pagar una parte”, comenta.

Hace unos meses, se enteró de un nuevo tratamiento para el alzhéimer disponible en algunos estados de EE.UU. Se trata Lecanemab, unas infusiones aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. que retrasan los síntomas degenerativos de la enfermedad.

Soñó con que su madre pudiera acceder al medicamento, porque en la actualidad, ningún fármaco ha mejorado su condición.

Hizo llamadas, consultó con la neuróloga. Todo apuntaba a que Ana era una buena candidata y que los resultados del Lecanemab en pacientes que están en las primeras etapas del alzhéimer parecen prometedores.

Pero cuesta US$36.000 anuales y no está cubierto por las aseguradoras. Tampoco está disponible en Puerto Rico.

“Mi madre se quedó sin el tratamiento”, comenta.

Gabriela a veces divaga e imagina cómo sería su vida en otro lugar, con otro sistema de salud. Quizás no tendría a alguien que la ayude a cuidar de su madre, pero sí al menos que la lleve a sus citas o terapias, señala.

Para lidiar con su realidad, se impuso una meta, dice.

“En mayo, cumplí años y mami me pidió que la llevara a comprarme mi propio regalo. Momentos como ese tocan la fibra de mis sentimientos. Por eso, aunque a veces no lo logro, intento vivir el ahora”.